Министерство труда и социальной политики Магаданской области
от 	
(фамилия, имя и отчество (при наличии),
_______________________________________,

проживающего(ей) по адресу:  _____________
______________________________	                                                   ,

документ, удостоверяющий личность 

паспорт серия __________ № ______________

выданный  
(кем и когда выдан)
______________________________
телефон:  

ЗАЯВЛЕНИЕ
об осуществлении единовременной выплаты 
из резервного фонда Правительства Магаданской области 

Прошу рассмотреть вопрос об осуществлении мне единовременной выплаты дополнительными мерами:
1.	____________________________________________________________________________
2.	____________________________________________________________________________
3.	____________________________________________________________________________
4.	____________________________________________________________________________
5.	____________________________________________________________________________
Единовременную выплату прошу произвести переводом на мой банковский счет
№  
(номер банковского счета, наименование и реквизиты отделения
	.
(филиала) кредитной организации на территории Российской Федерации, его местонахождение)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  

2.  

3.  

4. ________________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________________
             В  целях  решения  вопроса  о  предоставлении  мне мер социальной поддержки в соответствии с Федеральным  законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие   на   обработку   моих   персональных   данных,   включая   сбор, систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. 

«____» _____________ 202__ г.					____________________________
										(подпись)